الخطة الكبرى لتحويل الطب النفسي – من خلال تخصيص رعاية الصحة العقلية

ستذهب لرؤية طبيب نفسي بعد عقد من الآن. إلى جانب الأسئلة المعتادة حول ما تشعر به، وعملك وعلاقاتك، فإنهم ينظرون إلى البيانات البيومترية من هاتفك حول أنماط نومك وكلامك، ويفحصون نتائج فحص الدم أو فحص الدماغ، بل ويتحققون من الرمز البريدي الخاص بك لمعرفة ما إذا كان حيك يعاني من مستويات عالية من التلوث. تقوم الخوارزمية بعد ذلك بمقارنة تلك المعلومات مع بيانات من آلاف الأشخاص الآخرين، وتحدد أنواع العلاج التي حققت نتائج أفضل للأشخاص المشابهين لك، وتستخدم نتائجها لاقتراح نظام علاجي. كيف يعمل التخصيص والمخدرات على تنشيط الطب النفسي، هذه رؤية للمستقبل تسمى الطب النفسي الدقيق. وهو عالم بعيد عن تجارب معظم الناس اليوم. على الرغم من كل التقدم الذي تم إحرازه في العلوم الطبية، لا يزال الطب النفسي مجالًا غير دقيق بشكل محبط. يستخدم الأطباء أعراض شخص ما وتاريخه السريري لإجراء التشخيص ووصف العلاج. لكن تشخيصات الصحة العقلية واسعة النطاق ويمكن أن تكون غامضة – علاج معين قد يغير حياة شخص ما، لكنه لا يقدم سوى القليل من المساعدة لشخص آخر يعاني من نفس الاضطراب على ما يبدو. ونتيجة لذلك، غالبا ما يجد الأشخاص الذين يعانون من حالات الصحة العقلية أنفسهم يتنقلون بين العلاجات والجرعات، ويبحثون، في الغالب عن طريق التجربة والخطأ، عن علاج ناجح. ولتحسين الأمور، يريد الأطباء النفسيون تقسيم التشخيصات الواسعة إلى مجموعات فرعية أكثر فائدة ومطابقة العلاجات مع الأفراد باستخدام نهج يعتمد على البيانات. يبحث بعض الباحثين في الجينات ودوائر الدماغ. ويلجأ آخرون إلى البيانات المتعلقة بالكلام أو النوم أو الظروف الاجتماعية. بل إن الأطباء النفسيين الذين يعملون على الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات العقلية (DSM)، وهو نظام التصنيف السائد في هذا التخصص، يفكرون في كيفية دمج العوامل الاجتماعية والاقتصادية والثقافية والبيئية في المستقبل. لماذا تراهن شركات الأدوية بالمليارات على الأدوية المخدرة على الرغم من النكسات: “أعتقد أن الطب النفسي الدقيق هو بالتأكيد جزء من المستقبل”، كما يقول توم إنسل، الطبيب النفسي والمدير السابق للمعهد الوطني الأمريكي للصحة العقلية. (NIMH)، الذي يشارك الآن في إدارة العديد من الشركات التي تركز على الصحة العقلية. “سنكون قادرين على القول منذ البداية، إن هذا المريض يحتاج إلى هذا العلاج وهذا هو المكان الذي سيبذلون فيه قصارى جهدهم.” لكن بعض الأطباء يقولون إن النهج الشخصي لم يثبت نفسه بعد. لقد فشلت التطورات في علم الوراثة وتصوير الدماغ وأبحاث العلامات الحيوية للطب النفسي في الوفاء بوعدها من قبل، وتستمر الدراسات في الكشف عن مدى عدم تجانس العديد من الاضطرابات النفسية. يقول كينيث كيندلر، عالم الوراثة النفسية بجامعة فيرجينيا كومنولث في ريتشموند: “يعتمد الطب النفسي نموذجًا مفاده أن الفارس الأبيض سوف يركب فوق التل ويحل جميع مشاكلنا”. “ولقد شعرنا بخيبة أمل مرارا وتكرارا.” التصنيف بدقة الطب النفسي الشخصي عبارة جذابة، ولكنها ليست فكرة جديدة. لقد حاول الطب النفسي إضافة الدقة إلى التشخيص والعلاج لعقود من الزمن. في عام 1980، قدمت الطبعة الثالثة من الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات العقلية (DSM) معايير تشخيصية محددة للعديد من الحالات. كان الهدف هو تعزيز الموثوقية: إن تشخيص الاكتئاب الشديد أو الفصام يجب أن يعني نفس الشيء تقريبا بالنسبة للجميع، حتى عندما يصدره أطباء نفسيون مختلفون. لكن الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية يعتمد على الأعراض لتحديد الحالات، وهذا الوكيل يؤدي إلى تعقيدات. تظهر نفس الأعراض في العديد من الحالات، وقد يكون لدى شخص واحد عدة تشخيصات. علاوة على ذلك، يمكن لشخصين تم تشخيصهما بنفس الحالة أن يظهراها بطرق مختلفة تماما. لتلبية معايير الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات الاكتئابية الكبرى، على سبيل المثال، يجب على الشخص، في فترة أسبوعين، أن يعاني من خمسة أعراض على الأقل من قائمة تسعة. الخمسة يجب أن تشمل المزاج المكتئب أو فقدان الاهتمام أو المتعة؛ وتشمل المعايير المتبقية الأرق أو النوم المفرط، وفقدان الوزن أو اكتسابه، والشعور بالذنب أو عدم القيمة، والأفكار الانتحارية. يقول فيكرام باتيل، وهو طبيب نفسي في كلية الطب بجامعة هارفارد في بوسطن، ماساتشوستس: “من الممكن أن يكون لدى شخصين نفس التشخيص دون وجود أعراض واحدة مطلوبة مشتركة”. يكون نشاط الدماغ أقل في مناطق معينة (الأحمر والأصفر) لدى شخص يعاني من الاكتئاب غير المعالج (أعلى) مقارنة بشخص تلقى العلاج. في أواخر العقد الأول من القرن الحادي والعشرين، كان الباحثون يتساءلون بشكل متزايد عما إذا كانت فئات الأمراض المعتمدة هي أفضل طريقة لتصنيف وعلاج الأشخاص. في المعهد الوطني للصحة العقلية، ساعد إنسل في تطوير مبادرة معايير مجال البحث، التي حاولت تجاوز الفئات وبدلاً من ذلك دراسة وقياس عمليات مثل المكافأة والخوف والخوف الإدراك، الذي يتجاوز حدود التشخيص. شجعت الفكرة الباحثين على دراسة السلوكيات ووظائف الدماغ التي يتم تقاسمها عبر الظروف. ورغم أن البرنامج ساعد في تحويل الأبحاث نحو الآليات الأساسية للمرض، فإنه لم يكن المقصود منه على الإطلاق أن يحل محل نظام التشخيص القائم على الأعراض، ولا يوفر طريقة موثوقة لاختيار العلاجات للأفراد. وهناك نهج آخر للدقة يتلخص في قياس أعراض شخص ما وسلوكه بمزيد من الدقة. على سبيل المثال، يستمع الطبيب النفسي الذي يقوم بتقييم الذهان إلى الشخص ويحكم على صفاته مثل التماسك والبارانويا والعظمة. ويعتمد هذا على الخبرة البشرية، ولكنه يقدم أيضًا الذاتية البشرية. ويتخيل إنسل نظامًا للتعلم الآلي يستمع إلى نفس الشخص الذي يتحدث ويعين قياسات أكثر موضوعية وقابلة للتكرار. ويشير إلى أن “درجة جنون العظمة هنا هي 6.1”. “مستوى التماسك هو 2.2.” يعمل جون توروس، الطبيب النفسي في مركز بيث إسرائيل ديكونيس الطبي في بوسطن وكلية الطب بجامعة هارفارد، على نهج ذي صلة يُعرف باسم النمط الظاهري الرقمي، حيث تُستخدم المعلومات الواردة من الهواتف الذكية وأجهزة الاستشعار القابلة للارتداء لدراسة السلوك. ظهر هذا المصطلح منذ حوالي عقد من الزمن، عندما اقترح الباحثون أن أجهزة الاستشعار المحمولة بالفعل في الهواتف الذكية يمكن أن توفر قياسات مستمرة لمختلف السلوكيات، مثل التنقل الجسدي والتواصل، والتي يمكن أن تساعد في التشخيص 1. هل يستطيع GLP-1s شفاء الدماغ؟ أدوية السمنة تُحدث تغييرًا جذريًا في الإدمان والاكتئاب، وقد وجدت دراسات صغيرة منذ ذلك الحين روابط بين مستويات النشاط وأعراض الاكتئاب والهوس في الاضطراب ثنائي القطب، وبين بيانات الموقع وشدة الأعراض في الفصام. وكانت الصعوبة تكمن في تحويل هذه البيانات إلى شيء مفيد في العيادة. يقول توروس إن التعليم الطبي لم يدرب الأطباء بشكل عام على تفسير هذه المعلومات، ولم يقم الباحثون بعد بتطوير معايير وبروتوكولات لاستخدامها. ويقترح أن الذكاء الاصطناعي يمكن أن يحدث فرقًا، لأنه يمكنه تحليل مجموعة من تدفقات البيانات وتجميعها في معلومات سريرية مفيدة. ويأتي هذا النهج مع مخاوف بشأن الخصوصية: فالبيانات الشخصية حول الموقع، والحركة، والنوم، والاتصالات يمكن أن تحتوي على معلومات حميمة ويمكن حتى استخدامها لتحديد هوية الأفراد. علاوة على ذلك، وجدت مراجعة منهجية نُشرت هذا العام أن دراسات الأنماط الظاهرية الرقمية أظهرت تباينًا واسعًا من حيث الأجهزة والأساليب التحليلية التي استخدمتها. وهذا يمكن أن يحد من إمكانية تكرار نتائجها وإمكانية ترجمتها سريريًا. العلامات البيولوجية: إن التعمق في علم الأحياء يمكن أن يوفر طريقًا آخر للدقة. مع استمرار التقدم في علم الوراثة وعلم الأعصاب، يأمل بعض الباحثين أن تساعد الأفكار التي يقدمونها في فصل المتلازمات النفسية الواسعة إلى أمراض متميزة، مع آليات بيولوجية مختلفة، وفي نهاية المطاف، علاجات مختلفة. لم يحدث هذا بعد، ويرى البعض أنها ممارسة غير مجدية. وفي حين ساعدت الرؤى البيولوجية الباحثين على تقسيم مرض السكري إلى نوعين منفصلين منذ ما يقرب من قرن من الزمان، “فإننا لم نقترب من ذلك أبدًا في الطب النفسي”، كما يقول كيندلر. وقد تكون حالات الصحة العقلية “غير متجانسة على مسافة طويلة”. ومع ذلك، نجح علم الوراثة في إنتاج واحدة من المؤشرات الحيوية المحتملة الواعدة في الطب النفسي. من خلال النظر في جينومات الآلاف من الأشخاص المصابين بالفصام، في نوع من الدراسة يسمى الارتباط على مستوى الجينوم، اكتسب الباحثون بعض الأفكار حول المتغيرات الجينية التي تسبب المخاطر. بالنسبة لمعظم الحالات الصحية، فإن التأثيرات الصغيرة المجمعة للعديد من المتغيرات هي التي تضيف إلى القابلية للإصابة. يطلق علماء الوراثة على هذا التقدير الجماعي للمخاطر درجة المخاطر المتعددة الجينات. يقول كيندلر إن الأشخاص الموجودين في أعلى توزيع المخاطر الجينية للإصابة بالفصام يمكن أن يكون لديهم زيادة في خطر الإصابة بالفصام بنحو عشرة أضعاف، على الرغم من أن حجم الزيادة النسبية يختلف اعتمادًا على الدراسة. على سبيل المثال، تشير التقديرات المنشورة 5 إلى أن نسبة المخاطر التي يواجهها المنتمون إلى شريحة الواحد في المائة أعلى بنحو ستة أضعاف من تلك التي يتعرض لها أي شخص آخر. يقول كيندلر: “هل في هذه المرحلة الآن سأحصل على تلك النتيجة وأغير على الفور ما أقوم به من الناحية التشخيصية؟ لا”. الروابط الخفية بين الاضطرابات العقلية، يقول كيندلر: “في غضون خمس أو عشر سنوات، من المتصور أن النتيجة التي تميز الفصام عن الاضطراب ثنائي القطب يمكن أن تساعد في حالة صعبة قد يؤثر فيها التمييز على العلاج. وقد قام الباحثون أيضًا بالتحقيق في مستويات الهرمونات والأيضات كعوامل نفسية”. المؤشرات الحيوية. لكن كيندلر يقول إن مثل هذه التدابير أثبتت “دائما تقريبا” أنها غير محددة. من الصعب ترجمة متوسط ​​الاختلاف البيولوجي بين المجموعات إلى اختبار محدد يمكنه تحديد المشكلة لدى شخص معين، أو العلاج الذي يجب تقديمه. ويقدم تصوير الدماغ نسخة أخرى من نفس المشكلة. أبلغت دراسات التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) عن أعداد كبيرة من الارتباطات بين سمات الدماغ والأعراض النفسية، ولكن كان من الصعب إعادة إنتاج الكثير منها. ووجد تحليل أُجري عام 2022 لنحو 50 ألف شخص أن الارتباطات بين سمات السلوك أو الصحة العقلية والاختلافات في بنية الدماغ أو وظيفته كانت بشكل عام أصغر بكثير مما اقترحته الدراسات السابقة. تقول هيلين مايبيرج، طبيبة الأعصاب في كلية إيكان للطب في ماونت سيناي بمدينة نيويورك، إن عمليات المسح يمكن أن لا تزال تقدم معلومات مفيدة سريريًا إذا طرح الباحثون أسئلة محددة بما فيه الكفاية. استخدام بروزاك لعلاج اكتئاب الأطفال الذي انحرف بسبب تجربة طبية واحدة معيبة. لقد أمضت عقودًا في رسم خرائط لدوائر الدماغ المرتبطة بالاكتئاب، مع التركيز على منطقة من القشرة تسمى الحزامية تحت الثفنية. يقع هذا تحت الجسم الثفني، وهو حزمة كثيفة من الألياف التي تربط بين جانبي الدماغ. وفي إحدى الدراسات، استخدم الباحثون التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي لمسح أدمغة 122 شخصًا يعانون من الاكتئاب. ثم قاموا بتقسيم الأفراد بشكل عشوائي إلى إحدى مجموعتي العلاج: تلقت الأولى 12 أسبوعًا من العلاج السلوكي المعرفي، وتلقت الأخرى دواء مضادًا للاكتئاب لنفس الفترة الزمنية. ووجد الباحثون أن الاتصال بين الحزامية تحت الثفنية وثلاث مناطق أخرى في الدماغ يختلف وفقًا لنتائج العلاج. الأشخاص الذين نجح معهم العلاج النفسي والأدوية لم يُظهروا عادةً نمطًا واحدًا، في حين أظهر الأشخاص الذين لديهم استجابات معاكسة نمطًا آخر. وبعبارة أخرى، كان لهذا النمط من الاتصال القدرة على العمل كمؤشر حيوي يمكن أن يساعد في تحديد العلاج. يقول مايبيرج: “إن الفحص الذي يتم إجراؤه في الأساس يمكن أن يساعدك في الواقع على اتخاذ هذا القرار”. ولكن هناك مسافة كبيرة بين العلامة الحيوية المحتملة والاختبار السريري الروتيني. تقول مايبيرج إنه قيل لها مرارًا وتكرارًا إنه “لن يقوم أحد على الإطلاق بإجراء فحص لتحديد كيفية علاج الأشخاص”، لأنه مكلف للغاية ويستغرق وقتًا طويلاً.