يقول التقرير إن خطط Medicare Advantage تلقت 4.2 مليار دولار على شكل مدفوعات مقابل زيارات منزلية مشكوك فيها

حصدت خطط Medicare Advantage 4.2 مليار دولار من المدفوعات الإضافية في العام الماضي من خلال القيام بزيارات منزلية لكبار السن الذين ربما لم يتلقوا علاجًا لمشاكل صحية خطيرة، تقرير حكومي جديد لقد وجدت.

يشير التقرير، الصادر عن مكتب المفتش العام لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية، إلى المخاوف بشأن ما يسمى بتقييمات المخاطر الصحية، أو HRAs، وهي زيارات منزلية تستخدم لتشخيص المسجلين في الرعاية الطبية بسبب مشاكل صحية خطيرة.

ولأن كبار السن الذين يعانون من مشاكل صحية كبيرة يمكن أن يؤديوا إلى دفعات أعلى معدلة حسب المخاطر لخطط Medicare Advantage، أرادت الوكالة تحديد ما إذا كان يتم إساءة استخدام هذه الموارد البشرية، مع تحمل دافعي الضرائب الفاتورة. تقريبا نصف من بين 66 مليون من كبار السن المسجلين في برنامج Medicare مسجلون أيضًا في خطة Medicare Advantage، والتي تقدمها شركات التأمين الخاصة مثل UnitedHealthcare وHumana.

وقال التحليل إن شركة UnitedHealthcare جمعت 3.7 مليار دولار من المدفوعات المعدلة حسب المخاطر العام الماضي، مما يجعلها أكبر متبرع لهذه الممارسة، تليها شركة Humana بمبلغ 1.7 مليار دولار. ولم تستجب شركة UnitedHealthcare ولا شركة Humana على الفور لطلبات التعليق.

يثير التقرير مخاوف بشأن كيفية استخدام خطط Medicare Advantage (MA) لـ HRAs، بالإضافة إلى مقدار إنفاق دافعي الضرائب المرتبط بهذه الزيارات المنزلية. تلقى حوالي 1.7 مليون شخص مسجلين في خطط Medicare Advantage هذه الزيارات المنزلية في العام الماضي ولكن لم يكن لديهم زيارات متابعة أو إجراءات أو اختبارات أو مستلزمات لتشخيصهم، مما يشير إلى أن المدفوعات ربما كانت “غير مناسبة” أو أن المسجلين لم يفعلوا ذلك. وخلص التقرير إلى أنهم يتلقون الرعاية اللازمة.

بالإضافة إلى المدفوعات الزائدة المحتملة لـ HRAs، قد تتلقى خطط Medicare Advantage أيضًا مليارات إضافية مما يسمى بمراجعات المخططات المرتبطة بـ HRA. تحدث هذه الحالات عندما تقوم شركة Medicare Advantage في وقت لاحق بمراجعة السجل الطبي لأحد كبار السن للبحث عن التشخيصات التي لم يرسلها مقدم الخدمة أو ربما قدمها عن طريق الخطأ.

وأشار التقرير إلى أن “HRAs الداخلية ومراجعات المخططات المرتبطة بـ HRA قد تكون أكثر عرضة لإساءة الاستخدام لأن هذه الأدوات غالبًا ما تتم إدارتها من قبل شركات MA أو بائعي الطرف الثالث وليس مقدمي الخدمات الخاصين بالمسجلين”. “إن التشخيصات التي يتم الإبلاغ عنها فقط في هذه الأنواع من السجلات تزيد من المخاوف بشأن صحة التشخيص أو تنسيق الرعاية للمسجلين في برنامج MA.”

ووجد التقرير أن برنامج Medicare دفع لشركات التأمين الخاصة التي تدير خطط Medicare Advantage حوالي 7.5 مليار دولار في العام الماضي للتشخيصات التي تم الإبلاغ عنها عبر كل من HRAs ومراجعات المخططات المرتبطة بـ HRA.

زيارة منزلية بقيمة 1,869 دولارًا

ووجد التقرير أن كل إدارة HRA في المنزل تولد حوالي 1869 دولارًا من المدفوعات المقدرة المعدلة حسب المخاطر. وبالمقارنة، تتلقى خطط Medicare Advantage حوالي 365 دولارًا أمريكيًا على شكل مدفوعات عندما يزور المرضى عيادة الطبيب أو أي منشأة رعاية صحية أخرى.

ووجد التحليل أن ثلاثة عشر حالة صحية أنتجت 5.6 مليار دولار من 7.5 مليار دولار من المدفوعات المعدلة حسب المخاطر لخطط Medicare Advantage، مع ربط أمراض الأوعية الدموية بما يقرب من مليار دولار من هذه المدفوعات، وهو أكبر مبلغ من أي تشخيص.

لكن التحليل وجد أن التشخيص في المنزل لا يتم دعمه دائمًا من خلال زيارة الطبيب أو منشأة الرعاية الصحية. على سبيل المثال، قامت شركات Medicare Advantage بتشخيص “فرط ألدوستيرونية ثانوي”، وهي مشكلة في الغدة الكظرية، لدى 74% من المسجلين مع هذا التشخيص من خلال زيارة منزلية أو مراجعة الرسم البياني المرتبط بـ HRA والتي أدت إلى الدفع.

تلقى 3٪ فقط من المسجلين هذا التشخيص من خلال زيارة إلى عيادة الطبيب أو أي مرفق رعاية صحية آخر.

ووجد التحليل أن عشرين شركة من شركات Medicare Advantage حققت حوالي 80٪ من 7.5 مليار دولار من المدفوعات المعدلة حسب المخاطر. أشار التقرير إلى مجموعة UnitedHealth Group، قائلًا إنها “تميزت عن أقرانها، خاصة في استخدامها لأنظمة HRAs الداخلية ومراجعات المخططات المرتبطة بـ HRA لتوليد مدفوعات معدلة حسب المخاطر.”