في ظل معاناته من الألم المزمن، “لم يعد هذا المراهق قادرًا على فعل أي شيء”. ولم تكن شركة التأمين قادرة على تغطية تكاليف الجراحة.

عندما كان بريستون نافز في الثانية عشرة من عمره، طلب من والده الإذن للعب لاكروس.

يتذكر والده لوثار نافز من هوفر بولاية ألاباما: “في أول تمرين، عاد وقال: “أبي، أنا أحب هذه اللعبة”. إنه يعيش من أجل لعبة اللاكروس”.

ولكن سنوات من ممارسة الرياضة في شبابه أثرت على جسد بريستون. وبحلول الوقت الذي خرج فيه المراهق من الملعب أثناء بطولة لاكروس العام الماضي، كان الألم في فخذه الأيسر قد أصبح شديدًا لدرجة أنه كان يواجه صعوبة في ممارسة الأنشطة البسيطة، مثل الخروج من السيارة أو التقلب في السرير. ولم تساعده أشهر من العلاج الطبيعي والأدوية المضادة للالتهابات.

ولم يكن عليه أن يتخلى عن الرياضة فحسب، بل “لم يكن بوسعي أن أفعل أي شيء على الإطلاق”، كما قال بريستون، الذي يبلغ من العمر الآن 17 عاماً.

الإجراء الطبي

أوصى أحد الأطباء بإجراء عملية جراحية لبريستون تسمى إصلاح الفتق الرياضي لإصلاح الأنسجة التالفة في الحوض، والتي يُعتقد أنها سبب الألم الذي يعاني منه.

أخبرت عيادة الطب الرياضي التي عالجت بريستون لوثار أن الإجراء لا يتضمن رمزًا للفواتير الطبية – وهو معرف يستخدمه مقدمو الخدمات لتحصيل الرسوم من شركات التأمين والدافعين الآخرين. قيل للوثار إنه من المحتمل أن يكون من الصعب إقناع شركة التأمين بتغطية ذلك، ولهذا السبب كان عليه الدفع مقدمًا.

وقال لوثار إنه مع معاناة ابنه، كان من الضروري إجراء العملية الجراحية. ودفع أكثر من 7000 دولار للعيادة ومركز الجراحة ببطاقة ائتمان شخصية وبطاقة ائتمان طبية بدون فائدة.

خضع بريستون لعملية جراحية في نوفمبر/تشرين الثاني، وتقدم والده بطلب إلى شركة التأمين الخاصة بهم، على أمل الحصول على تعويض كامل. لكن هذا لم يحدث.

الفاتورة النهائية

7,105 دولار، والتي تم تقسيمها إلى 480 دولار للتخدير، و625 دولار لرسوم المنشأة، و6000 دولار للجراحة.

مشكلة الفواتير: عدم وجود رمز CPT

وقال لوثار إنه قبل إجراء العملية الجراحية، اتصل بشركة Blue Cross and Blue Shield of Alabama وشعر بالارتياح عندما علم أن سياسة التأمين الخاصة به تغطي عادةً معظم الإجراءات الطبية غير التجميلية.

ولكن خلال المكالمات الهاتفية المتابعة، قال إن ممثلي التأمين كانوا “يحاولون التهرب”. وقال إنه اتصل عدة مرات، وتلقى رفضًا قبل الجراحة مباشرة.

وقال لوثار إنه يثق في طبيب ابنه، الذي أطلعه على الأبحاث التي تشير إلى نجاح الجراحة. وأضاف أن العيادة، مركز أندروز للطب الرياضي وجراحة العظام، تتمتع بسمعة طيبة في ألاباما.

ووصف مقدمو الخدمات الطبية الآخرون غير المشاركين في القضية الجراحة بأنها معاملة شرعية.

قال ديفيد جير، جراح العظام وأخصائي الطب الرياضي في ماونت بليزانت بولاية ساوث كارولينا، إن الفتق الرياضي – المعروف أيضًا باسم “ألم العانة الرياضي” – هو عبارة شاملة لوصف الألم الذي قد يعاني منه الرياضيون في منطقة الفخذ السفلي أو منطقة الفخذ العلوي.

“يوجد عدد من الأسباب الكامنة التي قد تؤدي إلى ذلك”، كما يقول جير. ولهذا السبب، لا توجد “جراحة واحدة مقبولة لهذه المشكلة. ولهذا السبب أشك في عدم وجود علاج موحد لهذه المشكلة”.

CPT تعني “المصطلحات الإجرائية الحالية” وتشير إلى الرموز الرقمية أو الأبجدية للإجراءات والخدمات التي يتم إجراؤها في بيئة سريرية أو خارجية. يوجد رمز CPT لاختبار سريع لالتهاب الحلق، على سبيل المثال، ورموز مختلفة للأشعة السينية المختلفة.

إن عدم وجود رمز CPT يمكن أن يسبب صداعًا في عملية السداد، حيث تحدد شركات التأمين المبلغ الذي يجب دفعه بناءً على رموز CPT التي يستخدمها مقدمو الخدمة في نماذج المطالبات.

يوجد أكثر من 10000 رمز CPT. وتضيف لجنة خاصة تابعة للجمعية الطبية الأمريكية مئات الرموز كل عام، كما أوضحت ليونتا ويليامز، مديرة التعليم في AAPC، المعروفة سابقًا باسم الأكاديمية الأمريكية للمبرمجين المحترفين.

وقالت إن من المرجح أن يتم اقتراح الرموز إذا تم استخدام الإجراء المعني على نطاق واسع.

قال جايير إن عدد قليل من جراحي العظام في الولايات المتحدة يقومون بإجراء عمليات إصلاح الفتق الرياضي. وأضاف أن بعض شركات التأمين تعتبر هذه الجراحة تجريبية.

وقال بريستون إن الألم الذي شعر به تحسن منذ خضوعه للجراحة، على الرغم من أن فترة التعافي كانت أطول وأكثر إيلاما مما كان يتوقع.

وبحلول نهاية شهر أبريل، قال لوثار إنه كان قد انتهى من سداد تكاليف الجراحة.

القرار

يُظهر بيان الفاتورة من مركز الجراحة أن رمز CPT المخصص لإصلاح الفتق الرياضي الذي خضع له بريستون كان “27299”، والذي يرمز إلى “إجراء في مفصل الحوض أو الورك ليس له رمز محدد”.

بعد تقديم المزيد من المستندات لاستئناف رفض التأمين، تلقى لوثار شيكًا من شركة التأمين بمبلغ 620.26 دولارًا. ولم تذكر شركة Blue Cross and Blue Shield كيف توصلت إلى هذا الرقم أو التكاليف التي كانت تعوضها.

وقال لوثار إنه ظل يتلقى رسائل مربكة من شركة التأمين بشأن مطالباته.

ورفضت شركة التأمين وعيادة الطب الرياضي التعليق.

الوجبات الجاهزة

قبل الخضوع لإجراء طبي، حاول التحقق مما إذا كانت شركتك التأمينية ستغطي التكلفة وتأكد من وجود رمز فوترة لديها.

يقترح ويليامز من AAPC أن تسأل شركة التأمين الخاصة بك: “هل تعوض عن هذا الرمز؟ ما أنواع الخدمات التي تندرج تحت هذا الرمز؟ ما هو احتمال تعويضك عن هذا؟”

قال ويليامز إن إقناع شركة التأمين بدفع تكاليف الرعاية التي لا تحتوي على رمز فواتير خاص بها أمر صعب ولكنه ليس مستحيلاً. يمكن لطبيبك إرسال فاتورة إلى شركة التأمين باستخدام “رمز غير مدرج” إلى جانب الوثائق التي توضح الإجراء الذي تم إجراؤه.

وقالت “في أي وقت تتعامل فيه مع رمز غير مدرج، هناك حاجة إلى عمل إضافي لشرح الخدمة التي تم تقديمها ولماذا كانت هناك حاجة إليها”.

قد يُطلب من بعض المرضى الذين يخضعون لإجراءات بدون رموز CPT الدفع مقدمًا. يمكنك أيضًا تقديم دفعة مقدمة جزئية، مما قد يحفز مقدم الخدمة على التعاون للحصول على التأمين للدفع.

مشروع قانون الشهر هو تحقيق جماعي بواسطة أخبار الصحة في KFF و صحة وعافية صحيفة واشنطن بوست هذا الكتاب يشرح ويشرح الفواتير الطبية. منذ عام 2018، ساعدت هذه السلسلة العديد من المرضى والقراء على خفض فواتيرهم الطبية، وتم الاستشهاد بها في برلمانات الولايات، ومبنى الكونجرس الأمريكي، والبيت الأبيض. هل لديك فاتورة طبية مربكة أو مبالغ فيها تريد مشاركتها؟ أخبرنا عنها!

أخبار الصحة في KFF هي غرفة أخبار وطنية تنتج صحافة متعمقة حول القضايا الصحية وهي أحد البرامج التشغيلية الأساسية في KFF – مصدر مستقل لأبحاث السياسة الصحية واستطلاعات الرأي والصحافة. ​​تعرف على المزيد حول كيه اف اف.

يشترك للاستماع إلى نشرة الأخبار الصحية الصباحية المجانية من KFF.