الحكومة الفيدرالية تفشل في تنفيذ خطة للحد من المبالغة في فواتير الرعاية الطبية بعد معارضة الصناعة

قبل عقد من الزمان، صاغ المسؤولون الفيدراليون خطة لمنع شركات التأمين الصحي من زيادة رسوم الحكومة بمليارات الدولارات – لكنهم تراجعوا فجأة وسط “ضجة” من جانب الصناعة، كما تظهر ملفات قضائية تم إصدارها حديثًا.

نشرت مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية مسودة اللائحة في يناير 2014. وكانت القاعدة ستلزم خطط الرعاية الصحية، عند فحص السجلات الطبية للمرضى، بتحديد المدفوعات الزائدة من قبل مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية وإعادة هذه المدفوعات إلى الحكومة.

ولكن في مايو/أيار 2014، تخلت إدارة مراكز الرعاية الصحية والخدمات الطبية عن الفكرة دون أي تفسير علني. وتُظهِر إفادات المحكمة التي تم الكشف عنها مؤخراً أن مسؤولي الوكالة استشهدوا مراراً وتكراراً بالقلق إزاء الضغوط التي تمارسها الصناعة.

ويشكل القرار الذي اتخذته مراكز الخدمات الطبية والرعاية الصحية في عام 2014، والأحداث المرتبطة به، محور قضية احتيال مدنية بمليارات الدولارات رفعتها وزارة العدل ضد مجموعة يونايتد هيلث، وهي قضية معلقة أمام المحكمة الفيدرالية في لوس أنجلوس.

وتزعم وزارة العدل أن شركة التأمين الصحي العملاقة خدعت برنامج الرعاية الصحية “ميديكير” وحرمته من أكثر من ملياري دولار من خلال مراجعة سجلات المرضى للعثور على تشخيصات إضافية، وإضافة إيرادات مع تجاهل الرسوم الزائدة التي قد تقلل الفواتير. وقالت وزارة العدل في ملف قدمته للمحكمة إن الشركة “دفنت رأسها في الرمال ولم تفعل شيئًا سوى الاحتفاظ بالأموال”.

يدفع برنامج الرعاية الصحية Medicare للخطط الصحية معدلات أعلى للمرضى الأكثر مرضًا ولكنه يشترط أن تقوم الخطط بتقديم الفواتير فقط للحالات التي تم توثيقها بشكل صحيح في السجلات الطبية للمريض.

في ملف قدمته للمحكمة، نفت مجموعة UnitedHealth ارتكاب أي مخالفات، وجادلت بأنه لا ينبغي معاقبتها على “عدم اتباع قاعدة نظرت فيها مراكز الخدمات الطبية والرعاية الصحية (CMS) قبل عقد من الزمان لكنها رفضت اعتمادها”.

وفي هذا الشهر، كشفت الأطراف في القضية أمام المحكمة عن آلاف الصفحات من الإفادات وغيرها من السجلات التي توفر لمحة نادرة عن الصراع الطويل الأمد الذي تخوضه وكالة الرعاية الطبية لمنع خطط الرعاية الصحية الخاصة من خداع دافعي الضرائب في رحلة بمليارات الدولارات.

قال ريتشارد ليبرمان، خبير تحليلات بيانات الصحة في ولاية كولورادو: “من السهل التخلي عن خطط Medicare Advantage، لكن CMS حولت هذا إلى كارثة حقيقية”.

ورفض المتحدثون باسم وزارة العدل ومراكز الخدمات الطبية التعليق على هذا المقال. وفي رسالة بالبريد الإلكتروني، قالت المتحدثة باسم مجموعة يونايتد هيلث هيذر سول إن “ممارسات العمل الخاصة بالشركة كانت دائمًا شفافة وقانونية ومتوافقة مع لوائح مراكز الخدمات الطبية”.

التشخيصات المفقودة

لقد شهدت خطط التأمين Medicare Advantage نموًا هائلاً في السنوات الأخيرة والآن تسجل يبلغ عدد أعضاء هذه الصناعة حوالي 33 مليونًا، أي أكثر من نصف الأشخاص المؤهلين للحصول على الرعاية الطبية. وعلى طول الطريق، كانت الصناعة هدفًا لعشرات الدعاوى القضائية التي رفعها المبلغون عن المخالفات، والحكومة التدقيقوتزعم التحقيقات الأخرى أن خطط الرعاية الصحية تبالغ في كثير من الأحيان في تقدير مدى سوء حالة المرضى من أجل الحصول على مدفوعات غير مستحقة من الرعاية الطبية – بما في ذلك من خلال ما يسمى بمراجعات المخططات، والتي تهدف إلى العثور على رموز التشخيص التي يُزعم أنها فاتتها.

بحلول عام 2013، كان مسؤولو مراكز الخدمات الطبية والرعاية الصحية على علم بأن بعض خطط الرعاية الصحية التابعة لبرنامج الرعاية الطبية تقوم بتعيين مستشارين في مجال الترميز والتحليلات الطبية للتنقيب بشكل مكثف في ملفات المرضى ــ ولكنهم شككوا في سلطة الوكالة في مطالبة خطط الرعاية الصحية أيضا بالبحث عن التشخيصات غير المدعومة وحذفها.

نصت اللائحة المقترحة في يناير/كانون الثاني 2014 على أن مراجعات المخططات “لا يجوز تصميمها فقط لتحديد التشخيصات التي من شأنها أن تؤدي إلى دفع مدفوعات إضافية” لخطط الرعاية الصحية.

وفي شهادتها التي قدمتها في عام 2022 ونشرت للعامة هذا الشهر، قالت شيري رايس، مديرة مجموعة دفع خطة الرعاية الطبية في مراكز الخدمات الطبية، إن مسؤولي مراكز الخدمات الطبية تراجعوا في مايو/أيار 2014 بسبب “قلق أصحاب المصلحة والرفض”. ووصفت آن هورنزبي، مسؤولة ثانية في مراكز الخدمات الطبية، رد فعل الصناعة بأنه “ضجة”.

لم يتضح من الملفات المقدمة للمحكمة حتى الآن من هو الذي اتخذ القرار بسحب اقتراح مراجعة الرسم البياني.

وشهد رايس قائلاً: “كانت التوجيهات التي تلقيناها هي أن القاعدة، القاعدة النهائية، يجب أن تتضمن فقط تلك الأحكام التي تحظى بدعم واسع النطاق من جانب أصحاب المصلحة”.

وأضافت “ولذلك لم نتحرك إلى الأمام آنذاك. ليس لأننا لم نعتقد أن هذا هو التصرف الصحيح أو السياسة الصحيحة، بل لأن ردود الفعل من جانب أصحاب المصلحة كانت متباينة”.

ورفض المكتب الصحفي التابع لـCMS السماح لرايس بإجراء مقابلة. ورفض هورنزبي، الذي ترك الوكالة منذ ذلك الحين، التعليق.

لكن إيرين فيوز براون، الأستاذة في كلية الصحة العامة بجامعة براون، قالت إن القرار يعكس نمطاً من الرقابة الخجولة من جانب مراكز الخدمات الطبية والرعاية الصحية على خطط الرعاية الصحية الشعبية لكبار السن.

وقال فيوز براون “إن توفير مراكز الرعاية الصحية (CMS) للمال على دافعي الضرائب ليس سبباً كافياً لمواجهة غضب خطط الرعاية الصحية القوية للغاية”.

“هذا أمر مثير للقلق للغاية.”

رموز غير صالحة

رفع موظف سابق في الشركة دعوى احتيال ضد مجموعة UnitedHealth Group، التي تدير أكبر خطة Medicare Advantage في البلاد، في عام 2011. تولى دعوى المبلغ عن المخالفات في عام 2017.

تزعم وزارة العدل أن برنامج الرعاية الطبية Medicare دفع لشركة التأمين أكثر من 7.2 مليار دولار من عام 2009 إلى عام 2016 بناءً على مراجعات الرسوم البيانية فقط؛ وتقول الحكومة إن الشركة كانت ستحصل على 2.1 مليار دولار أقل إذا قامت بحذف رموز الفواتير غير المدعومة.

وتزعم الحكومة أن مجموعة يونايتد هيلث كانت تعلم أن العديد من الحالات التي قدمت لها فواتير لم تكن مدعومة بالسجلات الطبية ولكنها اختارت الاحتفاظ بالمدفوعات الزائدة. على سبيل المثال، قدمت شركة التأمين فواتير بقيمة 28 ألف دولار تقريبًا إلى برنامج الرعاية الصحية ميديكير في عام 2011 لعلاج مريض من السرطان وفشل القلب الاحتقاني ومشاكل صحية خطيرة أخرى لم يتم تسجيلها في السجل الطبي للشخص، وفقًا لما زعمته وزارة العدل في ملف قدمته عام 2017.

وبشكل إجمالي، تدعي وزارة العدل أن مجموعة UnitedHealth كان ينبغي أن تحذف أكثر من مليوني رمز غير صالح.

وبدلاً من ذلك، وقع المسؤولون التنفيذيون للشركة على بيانات سنوية تؤكد أن بيانات الفواتير المقدمة إلى CMS كانت “دقيقة وكاملة وصادقة”. وتزعم وزارة العدل أن هذه الإجراءات تنتهك قانون المطالبات الكاذبة، وهو قانون فيدرالي يجعل تقديم فواتير مزيفة للحكومة أمرًا غير قانوني.

وقد شهدت هذه القضية المعقدة سنوات من المناورات القانونية، حتى أنها وضعت ذكريات أعضاء رئيسيين في طاقم عمل مراكز الخدمات الطبية والرعاية الصحية ــ بما في ذلك العديد ممن غادروا الحكومة منذ ذلك الحين للعمل في الصناعة ــ في مواجهة ذكريات المسؤولين التنفيذيين في شركة يونايتد هيلث كير.

رنجة حمراء

وتصف ملفات المحكمة مؤتمر فيديو مدته 45 دقيقة نظمته مديرة إدارة مراكز الرعاية الصحية والخدمات الطبية آنذاك مارلين تافينر في 29 أبريل/نيسان 2014. وشهدت تافينر بأنها رتبت للاجتماع بين موظفي يونايتد هيلث ومراكز الرعاية الصحية والخدمات الطبية بناءً على طلب لاري رينفرو، أحد كبار المسؤولين التنفيذيين في مجموعة يونايتد هيلث، لمناقشة آثار مشروع القاعدة. ولم يحضر تافينر ولا رينفرو الاجتماع.

وقال اثنان من المسؤولين التنفيذيين في مجموعة يونايتد هيلث في شهادتيهما إن موظفي مراكز الرعاية الصحية أخبروهم بأن الشركة لم تكن ملزمة في ذلك الوقت بالكشف عن الرموز الخاطئة. ووصف أحد المسؤولين التنفيذيين، ستيف نيلسون، الأمر بأنه “إجابة واضحة للغاية” على السؤال. وقد ترك نيلسون الشركة منذ ذلك الحين.

ومن جانبهم، قال أربعة من موظفي CMS الخمسة الذين شاركوا في المكالمة في إفاداتهم إنهم لا يتذكرون ما قيل. وعلى عكس فريق الشركة، لم يسجل أي من المسؤولين الحكوميين ملاحظات مفصلة.

وقالت رايس في شهادتها عام 2022: “كل ما أستطيع قوله لك هو أنني أتذكر أنني شعرت بعدم الارتياح الشديد في الاجتماع”.

ومع ذلك، قال رايس وموظف آخر في CMS إنهما يتذكران تذكير المسؤولين التنفيذيين بأنه حتى بدون قاعدة مراجعة المخططات، فإن الشركة ملزمة ببذل جهد حسن النية لإصدار الفواتير فقط مقابل الرموز التي تم التحقق منها – أو مواجهة عقوبات محتملة بموجب قانون المطالبات الكاذبة. وقد عزز مسؤولو CMS هذا الرأي في رسائل البريد الإلكتروني اللاحقة، وفقًا لملفات المحكمة.

وفي ملف قدمته إلى المحكمة، وصفت وزارة العدل الضجة التي أثارها هذا القرار بأنه “تضليل”، وزعمت أنه عندما طلبت شركة يونايتد هيلث عقد اجتماع في أبريل/نيسان 2014، كانت تعلم أن مراجعاتها للرسوم البيانية كانت قيد التحقيق لمدة عامين. وبالإضافة إلى ذلك، كانت الشركة “تعاني من عجز متوقع في الميزانية قدره 500 مليون دولار”، وفقاً لوزارة العدل.

منقبون عن البيانات

تدافع خطط Medicare Advantage عن مراجعة المخططات ضد الانتقادات التي تشير إلى أنها لا تفعل شيئًا سوى تضخيم تكاليف الحكومة بشكل مصطنع.

قال كريس بوند، المتحدث باسم AHIP، وهي مجموعة تجارية للتأمين الصحي، “إن مراجعة المخططات هي واحدة من العديد من الأدوات التي تستخدمها خطط Medicare Advantage لدعم المرضى، وتحديد الحالات المزمنة، ومنع هذه الحالات من أن تصبح أكثر خطورة”.

وقد زعم المبلغون عن المخالفات أن صناعة منزلية وقد قدم العديد من شركات التحليلات والمبرمجين الذين نشأوا لإجراء هذه المراجعات خدماتهم باعتبارها ممارسة ضخمة لكسب المال لخطط الرعاية الصحية – وقليلًا غير ذلك.

قال ويليام هاناجامي، المحامي من كاليفورنيا الذي مثل المبلغ عن المخالفات جيمس سووبين في قضية “لم يكن الأمر شرعيًا أبدًا”. قضية 2009 يستعرض هذا الرسم البياني المزعوم مدفوعات الرعاية الطبية المتضخمة بشكل غير صحيح. في قرار 2016وكتبت محكمة الاستئناف للدائرة التاسعة أن خطط الرعاية الصحية يجب أن تمارس “العناية الواجبة” لضمان تقديم بيانات دقيقة.

منذ ذلك الحين، توصلت شركات تأمين أخرى إلى تسوية بشأن مزاعم وزارة العدل بأنها أرسلت فواتير إلى برنامج الرعاية الصحية الحكومي (ميديكير) مقابل تشخيصات غير مؤكدة ناجمة عن مراجعات المخططات. في يوليو 2023، أعلنت شركة التأمين مارتن بوينت هيلث بلان، التي تتخذ من بورتلاند بولاية مين مقراً لها، أنها ستستأنف قرارها بشأن هذه القضية. تم الدفع بمبلغ 22,485,000 دولار لتسوية مزاعم المبلغين عن المخالفات بأنها قامت بتحصيل فواتير غير مناسبة لحالات تتراوح من مرض السكري مع مضاعفات إلى السمنة المفرطة. أنكرت الخطة أي مسؤولية.

أ تقرير شهر ديسمبر 2019 وجدت دراسة أجراها المفتش العام للصحة والخدمات الإنسانية أن 99% من مراجعات المخططات أضافت تشخيصات طبية جديدة بتكلفة على برنامج الرعاية الطبية تقدر بنحو 6.7 مليار دولار لعام 2017 وحده.

أخبار الصحة في KFF هي غرفة أخبار وطنية تنتج صحافة متعمقة حول القضايا الصحية وهي أحد البرامج التشغيلية الأساسية في KFF – مصدر مستقل لأبحاث السياسة الصحية واستطلاعات الرأي والصحافة. ​​تعرف على المزيد حول كيه اف اف.

يشترك للاستماع إلى النشرة الصباحية المجانية لـKFF Health News.